RÉ ADHÉSION 2025

 N° d’Adhérent :  ..............................    Votre pseudo sur le site : ..................................

Nom :  .....................................................  Prénom : .......................................................

Date et lieu de naissance :  ..............................................................................................

CX (s) : ................................  Couleur :.................................................. 

Date de 1ère mise en circulation : .....................................

Cotisation annuelle adhérent pilote : .........40.00 €                                       =                       €

Cotisation annuelle adhérent passager (e) : 7.00 €                                        =                       €
                                                                                                                      ______________

                                                                                                            Total  =                        €

S’il y a lieu veuillez nous préciser les coordonnées du ou des passager(e) (s) :

Nom  .......................................................  Prénom :...................................................................

Date et lieu de naissance :  .........................................................................................................

Acceptez vous que vos coordonnées postales soient communiquées à
l’ensemble de nos adhérents, mais uniquement à ceux-ci :                                   OUI             NON

J’autorise le CX Twinning Club à publier ma photo et les photos prises dans le cadre des manifestations auxquelles participe le club, sur internet et dans le CX Mag.

IMPORTANT POUR UN CONTACT RAPIDE :

Tél :....................................................... Email :.......................................................................

Veuillez indiquer votre adresse postale svp :

.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Ce bulletin accompagné du règlement par chèque de la cotisation 2025 doit être adressé au :

 

                   CX  TWINNING  CLUB

                   Chez Dominique Héron

                   23, route des champs longs

                   27580 BOURTH

                   FRANCE

 

Référence de votre règlement :  .........................................................................................................

 

* En cas de réadhésion N+1 à partir de novembre année N, le chèque peut n'être encaissé qu'à partir du 1er janvier année N+1 sur demande.