RÉ ADHÉSION 2022
N° d’Adhérent : .............................. Votre pseudo sur le site : ..................................
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Date et lieu de naissance : ..............................................................................................
CX (s) : ................................ Couleur :..................................................
Date de 1ère mise en circulation : .....................................
Cotisation annuelle adhérent pilote : .........40.00 € = €
Cotisation annuelle adhérent passager (e) : 7.00 € = €
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Total = €
S’il y a lieu veuillez nous préciser les coordonnées du ou des passager(e) (s) :
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Date et lieu de naissance : .........................................................................................................
Acceptez
vous que vos coordonnées postales soient communiquées à
l’ensemble de nos
adhérents, mais uniquement à ceux-ci : OUI
NON
IMPORTANT POUR UN CONTACT RAPIDE :
tél fixe :....................................................... email :.......................................................................
Veuillez indiquer votre adresse postale svp :
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Ce bulletin accompagné du règlement par chèque de la cotisation 2022 doit être adressé au :
siège CX TWINNING CLUB
Chez Dominique Héron 23, route des champs longs 27580 BOURTH FRANCE
* En cas de réadhésion à partir de novembre année N, le chèque n'est encaissé qu'à partir du 1er janvier année N+1.