RÉ ADHÉSION 2018

 N° d’Adhérent :  ..............................    Votre pseudo sur le site : ..................................

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Date et lieu de naissance :  ..............................................................................................

CX (s) : ................................  Couleur :.................................................. 

Date de 1ère mise en circulation : .....................................

Cotisation annuelle adhérent pilote : .........40.00 €                                       =                       €

Cotisation annuelle adhérent passager (e) : 7.00 €                                        =                       €
                                                                                                                      ______________

                                                                                                            Total  =                        €

S’il y a lieu veuillez nous préciser les coordonnées du ou des passager(e) (s) :

Nom  .......................................................  Prénom :...................................................................

Date et lieu de naissance :  .........................................................................................................

Acceptez vous que vos coordonnées postales soient communiquées à
l’ensemble de nos adhérents, mais uniquement à ceux-ci :                                   OUI             NON

Je souhaite recevoir le Cxmag par courrier, je ne peux pas le télécharger depuis sur le site Internet du CX TWINNING Club
 J’autorise le CX Twinning Club à publier ma photo et les photos prises dans le cadre des manifestations auxquelles participe le club, sur internet et dans le CX Mag.

IMPORTANT POUR UN CONTACT RAPIDE :

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Ce bulletin accompagné du règlement par chèque de la cotisation 2015 doit être adressé au :

 

siège  CX  TWINNING  CLUB

Chez Dominique Héron  23, route des champs longs  27580 BOURTH           FRANCE

 

* En cas de réadhésion à partir de novembre année N, le chèque n'est encaissé au'à partir du 1er janvier année N+1.