FICHE DE RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES

POUR MOTO SUPPLÉMENTAIRE

PAR INTERNET

Document officiel d'adhésion au CX Twinning Club

N° Adhérent …….../ ……… Date d'adhésion ……/……/……

Conducteur

NOM : _____________________________________ PRÉNOM : ________________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________

Code Postal ______________________VILLE _______________________________________________

Votre moto est une CX _______________________ de couleur ___________________________________

Carte Grise :  Date de première mise en circulation : _______/_______/__________

Immatriculation __________________________________TYPE ___________________________ __

N° dans la Série du type : (cadre sous le guidon à droite) í ___________________________________

NB : ce numéro du CADRE doit être le
même sur la CARTE GRISE, le numéro du moteur est différent !

N° de série du moteur : (flanc gauche, à gauche du bouchon d’huile) ì _____________________________

Quel est son Kilométrage à ce jour ?____________________ Km

Veuillez indiquer les problèmes éventuellement rencontrés ; Kilométrage ou Date,
 et / ou les modifications éventuellement apportées par rapport à l’origine:

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________________________________________________________________________________________

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Siège du CX Twinning Club :  23 route des Champs Longs  27580  BOURTH