FICHE
DE RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES
POUR MOTO SUPPLÉMENTAIRE
PAR INTERNET
Document officiel d'adhésion au CX Twinning Club
N° Adhérent …….../ ……… Date d'adhésion ……/……/……
Conducteur
NOM : _____________________________________ PRÉNOM : ________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Code Postal ______________________VILLE _______________________________________________
Votre moto est une CX _______________________ de couleur ___________________________________
Carte Grise : Date de première mise en circulation : _______/_______/__________
Immatriculation __________________________________TYPE ___________________________ __
N° dans la Série du type : (cadre sous le guidon à droite) í ___________________________________
NB : ce numéro du CADRE doit être le même sur la CARTE GRISE, le numéro du moteur est différent ! |
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N° de série du moteur : (flanc gauche, à gauche du bouchon d’huile) ì _____________________________
Quel est son Kilométrage à ce jour ?____________________ Km
Veuillez indiquer les problèmes éventuellement
rencontrés ; Kilométrage ou Date,
et / ou les modifications éventuellement
apportées par rapport à l’origine:
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Siège du CX Twinning Club : 23 route des Champs Longs 27580 BOURTH